保险等待期内拖延检查，甲状腺癌理赔为何被拒？法官详解合同纠纷

东莞交通律师获悉

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本期主讲法官： 张姝月

西安市碑林区人民法院民二庭法官助理

为避开那180天的保险等待期限，投保人小美在医生极为怀疑她患了甲状腺癌之后，依照业务员的建议，把进一步的检查拖了4个月，一直到等待期过去才更换医院去就诊，最终得以确诊……

初次检查诊断疑甲状腺乳头状癌

为规避等待期故意拖延继续检查

于2018年10月23日，原告小美在被告某某保险公司那里投保了终身重大疾病保险，按照规定的时间缴纳保费一直到2023年10月之后就停止缴纳保费了。在2024年2月25日的时候，小美去申请保单复效，保险公司给予了准许，随后保单就在当日恢复效力了。

2024年5月的时候，小美察觉到喉部不太舒服，就去到了A医院做检查。通过彩超以及病历细胞学诊断给出的提示是，她这种情况属于可疑甲状腺乳头状癌，是某一级别，还建议要进行活检或者是术中冰冻以便能够进一步确诊。

小美紧接着借助微信向保险业务员发问：“近段时间我咽喉不舒服，前往医院做了检查，医生初步给出的诊断是甲状腺恶性肿瘤，还建议我进一步住院检查，这种情况保险能够给予报销吗？”保险业务员作出回复：“你的保险复效之后存在一个180天的等待期，一定要过了这180天方可进行理赔，等待期一直到8月29日才会截止。”小美紧接着表明：“医生吩咐我持续检查，那么我现在是不是此刻就能不去检查了，等待到等待期过后再去检查，接着确诊之后再按正常流程办理保险？”业务员给予答复：“没错。”。”小美于是决定：“那我再等等，等9月份再换家医院检查。”

在2024年9月1日的时候，小美又一次联系了保险业务员进行确认，小美说：“我打算明天前往医院做检查，等待期是不是已经过去了呀？”业务员给予了答复，业务员说：“没错，等待期已经过去了。你去做检查的时候就讲是感觉身体不得劲才来做检查的，千万别提及以前做过检查这件事。”。

在2024年9月5日那天，小美前往B医院去就诊，她主诉颈部咽部不舒服已经有3天时间了，并且表示没有既往史，然而她却没有如实去告知之前在A医院的检查结果。到了2024年11月6日，B医院出具了一份《诊断证明》，最终确诊小美患上了甲状腺乳头状癌。

法院：刻意拖延4个多月

使确诊时间人为落在等待期后

在2024年11月8那天，小美朝着保险公司递交了理赔申请，保险公司判定其处于等待期阶段出险，因而进行拒绝理赔的操作，还退还了36840元保费，到了2025年，小美把保险公司起诉到西安市碑林区人民法院，诉求是获得理赔。

经法院审理得出这样的认知，原告小美存在刻意拖延确诊的那般行为，此行为违背了诚实信用原则，是不应该被予以鼓励的 。

一、保险合同复效的时间，是2024年2月25日，180天的等待期，截止于2024年8月23日零时。要是疾病确诊的时间， 在这个日期之前，那么就属于等待期内出险 。

首先，疾病予以确诊，是以医院所出具的诊断证明当作依据的。然而，重大疾病进行确诊的时候，常常是需要患者予以配合的，要在合理的时间范围之内，及时地去完成各项检查以及诊疗 。

案子到了这个阶段，虽然表明，原告是在2024年11月6日的时候，才被B医院正式确定诊断结果的，然而，早在4个多月之前的202！4年5月，A医院所做的检查，已然指明其状况极有可能是甲状腺乳头状癌，属于某一级别，恶性风险高达90%以上，也即高度可疑恶性的情况。按照常理来说，具备理性思维的人，应当尽快去确定诊断结果，并且及时进行治疗才对，可是，原告却在和业务员商量之后，故意拖延了4个多月的时间还不止，不仅更换了医院，还刻意隐瞒了之前检查的结果，导致确定诊断的时间，人为地落在了原本约定的等待时间之后。这样的举动，明显与诚实信用的原则相违背，是不应该得到鼓励的行为 。

综上所述，原告被确诊的时间应当被认定为，在2024年5月14日A医院提示可疑恶性之后的合理时间段内，而这一时间段仍然处于等待期当中。被告保险公司按照约定退还保费是符合法律规定的，所以法院不会支持原告诉讼请求。

2025年7月18日，碑林区人民法院作出判决，驳回了原告的全部诉讼请求。小美对此不服，提起了上诉。2025年11月10日，西安市中级人民法院驳回了上诉，维持了原判。

保险本质是“风险保障”

而非“投机工具”

对设立保险等待期而言，其核心之处在于防范“逆选择”情况的发生，防止投保人明明知道自己已经患病之后才去投保从而实施骗保行为，进而维护所有投保人所拥有的公平权益。

在现实情况之中，存在着如同小美这般，借由拖延确诊来躲避等待期的行为，并非仅仅是个别的情况。他们常常仅仅将目光聚焦于“理赔款”，可却忽视了两点十分关键之处：其一，法院在审理这类案件的时候，不但会去查看确诊的时间，而且也会仔细核查症状出现的时间、就诊记录以及是否存在刻意拖延此类行为，所以投机取巧的行为是难以如愿得逞的；其二，疾病的发展并不会按照预先设定好的计划去进行，在拖延确诊的同时，其实也是在任随疾病不断恶化，最终损害的是自身的健康状况。

劝告众多投保人，投保之后要是身体产生不适之感，应该在第一时间前往就医进行检查，并且积极去治疗。这不但算是对个人生命健康尽到责任，而且还是遵循保险合同的基础义务。企图去钻条款的空子，拿自身健康当作筹码去赌理赔，结果只会是既遭受失去保障的后果，又会拖垮自身身体，最终得到的利益抵不上损失。除非守住健康的底线，遵守合同的协定，才能够切实发挥出保险的保障功效，防止因为一时怀有侥幸心理而造成终身的遗憾。

延伸：保险“等待期”内确诊一律不赔吗？

保险存在等待期，这等待期是指，在保险合同生效的指定那段期间之内，就算发生了保险事故，然而受益人却不能够获得保险理赔。保险合同当中设置了“等待期”这样的条款，其主要目的在于防止投保人在投保的时候，故意去隐瞒已然存在的健康问题，进而骗取保险金，也就是所谓的“带病投保”。

据悉，常见的医疗险，其等待期一般是30天，重疾险的等待期，通常是90天又或者是180天，而当保单因为逾期缴费从而失效，随后办理“复效”之时，许多保险合同会重新计算等待期 。

那么，一旦在等待期内确诊患病，保险公司可以一概拒赔吗？

在江苏省南京市江宁区人民法院所审理的一起保险合同相关案件里边，范女士于某保险公司买下了一份保险范围涵盖宫颈癌疾病的A保险，其等待期是90天。4年过后，就在这份合同快要到期需要续费时，该保险公司的经理找到了范女士，声称当前保险陈旧，提议减少多余险种并且更新产品服务。

范女士依照客户经理给出的建议，在2023年3月9日对保险产品B进行了投保，并且签订了全新的保险合同。在2023年5月23日，恰好在签订完那个新的保险合同之后迎来的“90天等待期”当中，范女士首次通过病理诊断察觉自己患有宫颈癌。从那之后，范女士朝着保险公司提起了大病理赔申报，然而保险公司却凭借属于合同“等待期”内出现保险事故这一理由拒绝进行理赔。紧接着，范女士向江宁区法院提起了诉讼，诉求是让保险公司担负起理赔责任。

法院经审理得出这样的看法，范女士是出于“完善保障”的缘故去更换产品，并非存有恶意进行“带病投保”。保险公司在开展推荐产品升级这一行为的时候，没有把保障衔接的相关工作妥善做好，以至于客户原本处于连续状态的保障出现了“空档期”，其自身是存在过失的；产品更换所引发的“等待期重置”属于重大利害关系条款，保险公司仅仅凭借格式条款进行提示，是不足以使得投保人深入充分地认识到其中风险的，应当承担更为严格的告知义务。另外，人身保险当中设置了“等待期”这样的条款，其主要目的在于防止出现“带病投保”的情况，进而防范道德方面的风险，这属于保险法最大诚信原则所应包含的要义。然而，经过对原告就医检查时间节点进行仔细梳理之后，现有的证据没办法证实原告具备“带病投保”所具有的欺骗性以及主观恶意，所以并不符合适用等待期条款的主观条件。

综上所述，一审法院最后做出判决，保险公司应当依据重新签订的《人身保险合同》以及保单中的约定，向原告给付保险金11万元。二审法院最后维持原来的判决。

华商报大风新闻记者 于震 宁军

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